Der Bilanzierungsdialog

Ottomar Bahrs

Mit dem Bilanzierungsdialog wird ein Gesprächstyp vor­ge­stellt, der die Strukturierung der haus­ärztlichen Langzeit­ver­sor­gung von Patienten mit chroni­schen Krankheiten erleichtern soll. Um Krankheits- und Behandlungs­ver­lauf gemeinsam zu be­spre­chen, die Ziele ggf. neu zu justieren und die vor­han­denen Ressourcen gezielt zu be­rücksichtigen, soll einmal jährlich außerhalb der Routine­ver­sor­gung ein Ge­sprächs­raum von ca. 30 Minuten zur Verfügung ge­stellt werden. Die praktische Durchführung erfordert und för­dert psycho­soziale Kompeten­zen: der aktiv zuhörende Arzt wird zum Begleiter, der den Patienten zum Erzähler werden lässt, ohne die Position des Gesprächs­struk­tu­rierenden auf­zugeben. Der Bi­lan­zierungs­dialog bietet die Chance für eine Erfolgskontrolle in der haus­ärzt­lichen Versorgung, führt zu höherer Zufriedenheit bei Patient und Arzt, ermöglicht die Objekti­vierung der erlebten Anam­nese und macht spezifische Merk­male hausärztlichen Han­delns sicht- und nachvollziehbar. Pro­fes­sio­nali­sierung einerseits und Auf­wertung des Fachs an­de­rerseits sind zu erwarten.

Ein chronisches Problem: Der ungeklärte Behandlungsauftrag

In der hausärztlichen Sprech­stunde ist immer erneut die Frage zu klären, welche ge­mein­same Wirklichkeit Behandelnde und Pa­tienten erzeugen und welche gemeinsamen Ziele dem zu­grunde liegen. Um die Kluft zwischen lebensweltlichen Wer­ten und medizinischen „Werten“ zu überbrücken, genügt eine Ver­ständigung allein auf kog­ni­tiver Ebene nicht. Be­schrei­bungen wie Aushandlung (1), Kampf (2, 3) oder Tanz (4) ver­weisen auf eine hohe emotionale Beteiligung beider Interakteure und auf die Prozesshaftigkeit des Gesche­hens (1, 5). Eine explizite Thema­tisierung fehlt aber häufig in der Routineversorgung, ob­gleich der „Behandlungsauftrag“ – aus unter­schiedlichen Gründen – oft unein­deutig ist:

Patientenäußerungen können mehr­deutig sein, wenn z. B. neben den vorgetragenen mani­festen Problemen („Präsen­tier­symp­tom“, „Beratungsanlass“ (6)) – oft unbewusste – Wünsche („hidden agenda“ (7), „Be­ra­tungs­ursache“ (8)) eine Rolle spielen, die latent bleiben und doch steuernd wirken. Explizite Aufträge können dann geradezu im Widerspruch zu den latenten Wünschen stehen.

Uneindeutigkeit kann resul­tie­ren, wenn der Arzt neben seinem offenkundigen medizini­schen Auftrag eine unaus­ge­spro­chen bleibende, gleichsam per­sön­liche „Mission“ zu erfüllen sucht („apostolische Funktion“ (1)).

Probleme kann es geben, wenn Dritte als explizite oder implizite Auftraggeber in den Behand­lungsprozess involviert sind: Familienangehörige und Arbeit­geber beispielsweise, die die Einleitung einer Behandlung ihres Schützlings mit Ziel­vor­stellungen verknüpfen, die nicht mit denen von Patient und Behandler übereinstimmen müs­sen. Dies gilt analog für Kran­kenkassen und KV, z.B. ver­mittelt über DMP-Program­me.

Bei bereits bestehender Diag­nose einer chronischen Er­kran­kung wird vom Behandler typi­scher­weise die Fortsetzung eines Auftrags unterstellt, was dazu führen kann, dass die Bedeutung aktuell vorgetrage­ner Patienten­probleme unter­schätzt wird.

Im Gegensatz zu anderen Settings (Psychotherapie, Reha­bilitation, Suchttherapie, etc.) sind bilanzierende Gespräche in der ambulanten Versorgung kein regulärer Bestandteil der thera­peutischen Begegnung. Behand­lungsepisoden enden häufig ohne förmlichen Abschluss, so dass eine gemeinsame Evalua­tion ausbleibt und im Falle einer erneuten Erkrankung auch nur begrenzt auf ein gemeinsam geteiltes Wissen zurückgegriffen werden kann. So geht die Lang­zeitversorgung mit der Gefahr einher, dass sich Routinen einschleifen, Erstarrungen im (vermeintlich) Bewährten statt­finden (z.B. dem Wiederholungs­rezept (9)) oder (vermeintlich falsche) Hoffnungen der Be­tei­lig­ten suspendiert werden („Ein­ver­ständnis im Missverständnis“ (10)). Gerade weil die erlebte Anamnese häufig keinen Nie­der­schlag in der Aktenführung findet und das dem Behandler grund­sätzlich zur Verfügung stehende Kontextwissen oft nicht aktualisiert wird, gerade weil präven­tionsrelevante Befunde häufig Nebenbefunde sind, die von Patient und Arzt erst im Nachhinein als Vorboten erkannt werden (10), und gerade weil Chancen und Risiken von Selbstregulation systematisch kaum zum Thema in der haus­ärztlichen Sprechstunde ge­macht werden (11), erscheinen ex­plizite Bilanzierungsdialoge (12) in der Langzeitversorgung notwendig.

Ein Beitrag zur Lösung: Der Bilanzierungsdialog

Bilanzierungsdialoge be­nö­ti­gen einen eigenen Rahmen, d.h. die Routinesituation sollte gezielt verlassen werden, um analog zum Erstgespräch Chancen zur Neu­orientierung zu suchen. Dabei geht es um die folgenden Ziele:

Evaluation der bisherigen (ge­mein­samen) Behandlung: Dies knüpft an die bisherige Be­zie­hung und das traditionelle Vor­gehen an und soll eruieren, inwieweit die erreichten Wir­kungen dem ge­wünschten und realisierbaren Nutzen ent­spre­chen. In der Rückschau gilt es, ursprüngliche (A1) Ziele der Behandlung (des Patienten, des Behandlers sowie gemeinsame Ziele) bewusst zu machen und Gründe für mögliche Diskre­panzen zwischen Ziel­setz­ung und Realisierung herauszu­fin­den. Die Frage nach be­obachteten Wirkungen zielt auf Rück­mel­dung bzgl. der fall­spe­zi­fi­schen Angemessenheit des thera­peu­ti­schen Vorgehens, öffnet den Raum für die The­ma­ti­sierung erlebter oder be­fürchteter Ne­ben­wirkungen (A2) und kann Ein­sichten in Krank­heits­ver­halten und Selbst­wahr­nehmung des Patien­ten erlau­ben.

Erhalten eines tieferen Ver­ständnisses für den lebens­welt­lichen Kontext (Familie, Beruf, Tages­gestaltung usw.). Dies kann z.B. damit eingeleitet werden, dass nach der Um­setz­barkeit des Therapie­kon­zepts oder nach den Reaktionen signifikanter Ande­rer (Familien­angehörige usw.) gefragt wird.

Die Bedeutung der Krank­heit(en) für den Patienten nach­vollziehbar werden lassen und eine individuelle Gesamt­diag­no­se er­mög­lichen. Mittel hierfür sind Kontextuierung und Ver­laufs­be­trach­tung, wodurch die Art, in der der Patient seine Beziehungen zu sich und seiner Umwelt gestaltet, deutlich wer­den, sowie die Futur-II-Frage (Wofür wird die Krise/Krankheit einmal gut ge­we­sen sein?).

Entwicklung eines Gesamt­bil­des von Risiken und Ressour­cen: Die Frage danach, wie Krisen – kör­per­liche, psychische, soziale – erlebt und bewältigt wurden und auf welche Poten­tiale der Patient zurückgreifen kann, ver­weist auf bislang noch unge­nutzte Möglich­keiten und fördert Selbst­hilfe­potentiale.

Weitere Festigung der Arzt-Patienten-Beziehung: Dies ist ein gleichsam übergreifendes Ziel.

Explikation der wechsel­sei­tigen Erwartungen und (Re-)For­mu­lierung des Behandlungs­auftrags (auf Widerruf).

Konkrete Absprachen bezüg­lich der Verantwortlichkeiten, Ver­ein­barungen über die Behand­lungs­ziele und über die zur Ziel­erreichung erforderlichen Schrit­te münden in einem ge­mein­samen (Be-)Hand­lungs­plan.

Zum Ablauf des Bilanzierungsdialogs

Wie jede andere Interaktion auch wird der Bilanzierungs­dialog durch Eröffnung und Beendigung gerahmt. Die kon­krete Aus­ge­staltung erfolgt fallspezifisch. Das folgende Beispiel wurde im Rahmen des Projekts „Gesund­heitsfördernde Praxen“ do­ku­men­tiert (12).(A3) Frau Merz (A4), 40, verheiratet, Verwaltungs­an­ge­stellte und seit vielen Jahren Patientin in der Landarztpraxis, ist übergewichtig und wird wegen erhöhten Blutdrucks und Diabetes be­han­delt. Die etwa gleichaltige Frau Dr. Stöver ist besorgt, weil Frau Merz die Krankheit nicht ernst nimmt und „mit dem Lasso eingefangen werden muss“. Sie hat die Patientin zum Bilan­zie­rungsdialog einbestellt.

Eröffnung und aktueller
Bezug

Mit dem Bilanzierungsdialog ist eine neue Situation ge­schaffen. Frau Dr. Stöver macht die veränderten Rahmen­be­dingun­gen explizit zum Thema und erkundigt sich dann nach dem derzeitigen Befinden ihrer Patientin. Dies leitet über zur aktuellen Situation, wobei die Frage vor dem Hinter­grund eines akuten Krankheits­ereignisses  (Band­schei­benvorfall) nahe liegt.

Rückblick

In der Folge leitet Frau Dr. Stöver den Rückblick auf das ver­gangene Jahr ein. Dabei geht es um den Krankheitsverlauf, um Wissen bezüglich der Be­hand­lung, um Informiertheit bzgl. Risiken und den be­wussten Umgang damit sowie um die emotionale Verarbeitung dieser Situation.

Der krisenhafte Verlauf bei Frau Merz betrifft zugleich die Arzt-Patienten-Beziehung und da­mit Dr. Stöver mit. Nicht nur hat sich der Behandlungsstatus be­züglich des Diabetes wieder verschlechtert (Blutwerte, Ge­wicht), überdies steht für die Patientin die Therapie des Rücken­schmerzes im Vor­der­grund, wegen der sie ihre Haus­ärztin nur beiläufig kon­tak­tiert hatte.

Bewertung

Frau Merz benennt die Schwer­punktverlagerung in ihrer Dar­stellung explizit – der Zucker habe sie zeitweilig überhaupt nicht interessiert – und leitet damit veränderte Prioritäten­setzungen auch in der ge­mein­samen Behandlung ein (erst der Rücken, dann der Zucker, dann das Rauchen). Dr. Stöver bleibt zunächst nur, dies nach­zu­voll­ziehen und zuzulassen – doch wird der Patientin damit genau die Öffnung möglich, die auch eine Thematisierung der mit der Diabetesbehandlung verbun­de­nen Ängste erlaubt und Frau Merz aktiv nach Informationen fragen lässt („…wie spürt man das eigentlich, wenn der (Zucker­spiegel) zu hoch ist?“), die die Ärztin ihr längst an­ge­boten (und auch gegeben) hatte. Vor diesem Hintergrund kann Dr. Stöver konkrete Ziel­vor­stel­lungen eruie­ren (Gewichts­ab­nahme), die – zumindest in der Situation selbst – für die Pa­tien­tin selbst­ver­pflich­tend wirken. Die Chance zur expliziten Eini­gung auf einen gemeinsamen Behandlungsplan wird allerdings verpasst.

Alltagsbezug

Frau Merz signalisiert eine deutliche Grenze, als Dr. Stöver die familiäre Situation anspricht. Sie „funktioniere wieder nor­mal“: diese Formulierung in­di­ziert eine fragile Situation, in der sich die Patientin die Selbst-Gewissheit allererst selbst schaf­fen muss. Folgerichtig stellt Dr. Stöver daraufhin die Frage nach den eigenen Zielen der Patientin („Wenn wir uns im nächsten Jahr unterhalten, was möchten Sie mir dann sagen?“) und über­schreitet damit den gegen­wärtigen Alltag hin auf eine gewünschte Zukunft.

Zukunftsbezug

Auf ihre im Praxisalltag sehr ungewöhnliche Frage erhält die Ärztin eine prompte und Sehn­süchte transportierende Ant­wort („Dann bin ich schlank!“). Schlank zu sein und sich normal bewegen zu können –, dies ist mehr als der Wunsch nach einer Restitution, sondern verweist auf ein Bedürfnis nach Anerkennung, das zugleich die emotionale Basis der Erkrankung wie auch der Behandlung – und der Gesun­dung – sein könnte. Damit wird ein deutlicher Akzent in die Richtung der Ressourcen ge­setzt. 

Gesprächsbeendigung und Evaluation

Frau Dr. Stöver bricht das Gespräch nach knapp 28 Mi­nu­ten etwas unvermittelt ab, kommt mit Rezeptierung bzw. Überweisung aber auf die Ein­gangssituation zurück und endet mit einer Termin­ver­ein­ba­rung, die zugleich die Kon­tinuität der Beziehung sichert.

Überlegungen zur Umsetzung

Mit der Bilanzierung werden explizit Ver­änderungs­per­spek­ti­ven und -wünsche einbezogen und Grundlagen für die Ziel­ver­ein­barung gelegt. Damit wird syste­matisch die Notwendigkeit von Kontinuität in Frage gestellt. Dies ist eine Chance zur Revision bei Fehldiagnosen, somatischen Fi­xie­rungen (16, 17) oder ver­har­schten Strukturen, kann aber auch ein Risiko dafür darstellen, dass die in der Chronifizierung ge­ron­nene Abwehr durchbrochen und Krisen ausgelöst werden (18, 19).

Für den Bilanzierungsdialog sollte ein flexibler Zeitpuffer be­reit­gehalten und ca. 30 Minuten eingeplant werden. Dies ist im Rahmen der derzeitigen Ver­gütung nur im Einzelfall zu leisten. Malterud und Hollnagel (20, 21) folgend ist allerdings davon aus­zugehen, dass gesundheits­orien­tierte Ge­sprä­che eine Investition darstellen und der zeitliche Mehr­bedarf langfristig mit wachsender Autonomie der Patienten und gerin­gerem Aufwand für die Behan­delnden einhergeht. Auch sollen Bilanzierungsdialoge kei­nes­wegs zur Regel werden, sondern bestimmten Patienten in regel­mäßigen Abständen an­ge­bo­ten werden. Dabei könnte in einer Implementierungsphase an Struk­turen angeknüpft werden, die mit den – von der Ärzte­schaft z. T. wenig geliebten – Dis­ease­ma­na­ge­ment-Pro­gram­men vorliegen. Letztere könnten unter dem Aspekt der Ziel­ver­einbarung um das Element des einmal jährlich durch­zu­füh­ren­den Bilanzierungs­dialogs ergänzt wer­den. Indem der spezifische Behandlungs­bedarf systematisch eruiert und überprüft würde, könnten Leitlinien­basie­rung und individuelle Ange­mes­sen­heit zu nachhaltigem Aus­gleich gebracht werden. Disease­management würde dann weniger als bislang als bürokratisches Monster empfunden werden, die Ärzte könnten sich rückbesinnen auf ihren originären Versorgungsauftrag – mit er­wart­bar höherer Berufszu­friedenheit - zum Wohle der Salutogenese der Behandler (12).

Bilanzierungsdialoge erfordern – und fördern – eine innere Um­stimmung, auf die viele Ärzte auf ihrem Berufsweg bislang wenig vorbereitet werden. Allerdings kann durchaus an bestehende Strukturen angeknüpft werden. So bietet es sich an, die Schulung von psychosomatischer Grund­ver­sorgung, die zur Wie­ter­bildung zum Allgemeinarzt gehört, um einen Baustein zum Bilan­zie­rungsdialog zu erweitern und Selbsterfahrung sowie kom­muni­ka­tive Kompetenzen am Beispiel von Bilanzierungs­dia­logen syste­matisch zu fördern. In diesem Sinne wird ein Implemen­tierungsprojekt vor­be­reitet, mit dem ein Jahrgang von Weiter­zubildenden wissen­schaft­lich be­gleitet und unterstützt wer­den soll.

Anmerkungen

(A1) Solche Ziele mögen zunächst gar nicht benennbar gewesen sein und sich gleichsam erst retrospektiv erschließen, indem die Frage nach der Bedeutung von Erkrankung und Behandlung aufgeworfen wird.

(A2) Nebenwirkungen werden in der Alltagspraxis nach vor­lie­gen­den Unter­su­chungs­er­geb­nis­sen selten zum Thema. Vgl. (2, 13).

(A3) Das vom AOK-Bundes­ver­band geförderte Modell­projekt wurde von 2002-2005 an den Standorten Göttin­gen und Wit­ten-Herdecke durchgeführt. An den beiden Qualitätszirkeln, die über 2 Jahre lang zu je ca. 25 Treffen zusammenkamen, nah­men konti­nu­ier­lich insgesamt 20 (Haus-)Ärzte sowie 7 Vertreter nichtärztlicher Be­rufsgruppen und 6 Patien­ten­ver­treter kon­ti­nu­ierlich teil. Vgl. auch unsere Kurzdarstellungen in früheren Aus­gaben von „Der Mensch“ (14, 15).

(A4) Namen und biographische Angaben sind anonymisiert

Literatur

1) Balint M. Der Arzt, sein Patient und die Krankheit. 5. Auflage. Klett-Cotta, Stuttgart [1965] 1980

2) Frank F, Stollberg G. Doctor-patient interaction in comple­mentary medicine: homeopathy, acupuncture and Ayurveda in Germany, www.uni-bielefeld.de/soz/iw/pdf/stollberg_frank_docpat.pdf

3) Bahrs O, Szecsenyi J. Pa­tientensignale – Arzt­reak­tio­nen. Analyse von Beratungs­ge­sprä­chen in Allgemeinpraxen. In: Lönig P, Rehbein J. Arzt-Pa­tien­ten-Kommunikation. Ana­lysen zu in­ter­disziplinären Pro­ble­men des medizinischen Diskurses. Walter de Gruyter, Berlin 1993; 1-26

4) Editor’s choice: Take your part­ners for the dance; BMJ 1999: 319

5) Ripke T. Patient u. Arzt im Dialog, Praxis der ärztlichen Gesprächsführung, Thieme, Stuttgart 1994

6) Hesse E. Umgang des Haus­arztes mit Sucht. In: Kochen M M. Allgemeinmedizin. Thieme-Verlag, Stuttgart 1992: 350-358

7) Peltenburg M, Fischer J E, Bahrs O, van Dulmen S, van den Brink A. The Unexpected in Primary Care – A Multi­center Study on the Emer­gence of Unvoiced Patient Agenda. Annals of Family Medicine 2004, 2; 34-540

8) Braun R N, Mader F H, Danninger H. Programmierte Diagnostik in der Allge­mein­me­di­zin. Springer-Verlag, Berlin u.a. 1990

9) Balint M, Hunt J, Joyce D, u.a. Das Wiederholungsrezept – Be­hand­lung oder Diagnose? Ernst Klett, Stuttgart 1975

10) Brucks U. Arbeitspsychologie personenbezogener Dienst­lei­stun­gen; Verlag Hans Huber, Bern u.a. 1998

11) Petzold T D. Die ärztliche Ge­sprächsführung im Sinne einer salutogenen Kommuni­kation. EHK 2005, 54; 230-241

12) Bahrs O, Matthiesen PF (Hrsg.): Gesundheitsfördernde Praxen. Hans Huber Verlag, Bern 2007

13) Bahrs O, Pohl D. Inter­aktionsaspekte des Ver­schrei­bungs­prozesses in der Allge­mein­praxis. Z Allg Med 2002; 78; 140-144

14) Bahrs O, Heim S, Kalitzkus V, Matthiessen P, Meister P, Müller H: „Gesundheitsfördernde Pra­xen“: Salutogenetische Orien­tierung in der Haus­arzt­praxis“ - Ein Modellprojekt zur praktischen Umsetzung und Begleit­for­schung; Der Mensch, 2003, 31/32, 20-22 (http://www.ama-der-mensch.de/pdf/mensch­3132­BahrsOetalGesundheitsf­Praxen.pdf)

15) Bahrs O, Heim S, Kalitzkus V, Matthiessen P, Meister P, Müller H: Bausteine einer salutogenen Orientierung im ärztlichen Han­deln und ihre Vermittlung; Der Mensch, 2006, 37, 26-28

16) Hildenbrand B. Eingefrorene Geschichten und auftauende Be­schreibungen – begriffliche Über­legungen. System Familie 1993, 6; 130-138

17) Simon F B. Die Kunst der Chronifizierung. System Familie 1993, 6; 139-150

18) Grol RPTM: Die Prävention somatischer Fixierung. Springer, Heiderberg 1985

19) Sturm E, Bahrs O, Kalitzkus V, Jobst D, Raderschatt B, Schäfer H: Komplexe Ursachen chro­ni­scher Krankheiten erkennen und gesundheitsfördernde Leistungen erbringen; in: Sturm E, Bahrs E, Dieckhoff D, Göpel E, Sturm M: Hausärztliche Patientenversorgung – Konzepte – Methoden – Fertigkeiten. Thieme, Stuttgart 2006, S. 178-220

20) Malterud K, Hollnagel H. Talking with women about per­sonal health resources in general practice – Key questions about salutogenesis. Scand J Prim Health Care 1998, 16; 66-71

21) Hollnagel H, Malterud K, Witt K. Men’s self-assessed personal health resources: approaching patients’ strong points in general practice; Family Practice, 2000; 17 (6), 529-534          

Weitere Informationen und Literaturhinweise unter www.gesundheitsfoerdernde-praxen.de